中國人壽保險股份有限公司西安市高新支公司：

因               身故保險金已由單位先行墊付（共計       元），故以下法定受益人或代理人同意中國人壽保險股份有限公司西安市高新支公司將       的身故保險金轉入其工作單位賬戶。

（       妻子/丈夫）身份證號：                       

（       兒子/女兒）身份證號：                       

（       父親）身份證號：                            

（       母親）身份證號：                            

特此聲明

賬戶名稱：                           

開 戶 行：                           

賬    號：                          

法定受益人簽名：（配偶）、（子女）、（父母）

                         年   月   日